Artigos e Cases

Plano de saúde empresarial – obrigatoriedade e reajustes

 

 

 

Dr. Luis Henrique Favret (*)

 

 

Questão recorrente no cotidiano das empresas é o benefício do plano de saúde empresarial. Como logo se vê, o fornecimento de plano de saúde por parte do empregador não é obrigatório, exceto se tiver sido determinado em convenção coletiva da categoria, mas uma vez que for ofertado, passa a ser obrigatório, pois torna-se direito adquirido. A reforma trabalhista não alterou esse cenário, posto que a inclusão do parágrafo 5º ao artigo 458 da CLT caminhou no sentido de que o valor relativo à assistência médica ou odontológica, mesmo quando concedido em diferentes modalidades de planos e coberturas, não integra o salário do empregado para qualquer efeito, tampouco o salário de contribuição.

 

Assim, nenhuma lei obriga a empresa a manter o empregado e seus dependentes no plano de saúde, mesmo porque extinto o contrato de emprego, o plano de saúde deixa de existir. O que a lei assegura, para não desproteger inteiramente o trabalhador e sua família, é um período de carência após a extinção do vínculo de emprego, caso em que o trabalhador pode optar por permanecer usufruindo dos mesmos benefícios do antigo plano de saúde desde que pague as mensalidades, integralmente, inclusive aquelas que eram suportadas pelo empregador.

 

Mas, em regra, se o plano de saúde é custeado inteiramente pela empresa, trata-se de um benefício contratual que se extingue com o fim do próprio contrato de trabalho. Nesse caso, como se disse, rescindido o contrato de trabalho o empregador não está obrigado a manter o empregado no plano de saúde, ou, se estiver, não está obrigado a custeá-lo. O art.30 da Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde e que é aplicável subsidiariamente ao contrato de trabalho, assegura ao trabalhador o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de que tinha quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma também o pagamento da parcela anteriormente de responsabilidade patronal.

 

Para além desta questão, outro problema comum na seara dos contratos de plano de saúde é a questão dos reajustes e preços das mensalidades. Na esfera empresarial, existem os Planos de Saúde Coletivos por Adesão, que são aqueles em que a contratação se dá através de pessoa jurídica, de forma que se organiza uma carteira de beneficiários de uma mesma associação, sindicato ou entidade de classe, por exemplo, e os Planos de Saúde Coletivos Empresariais, que são aqueles em que a contratação se dá diretamente por uma empresa com a Operadora de Plano de Saúde, sobretudo em benefício dos seus sócios, funcionários e dependentes. Nestes contratos coletivos, o reajuste anual não é controlado pela ANS, que pressupõe que, nesta modalidade, o poder de negociação entre a empresa contratante e a operadora de plano de saúde é mais equilibrado. Como são definidos pelas operadoras de forma livre, o percentual de aumento anual varia de um contrato para o outro e, não raro, são muito elevados, sendo que o valor aplicado muitas vezes supera a infração ao consumidor medida pelo IPCA (Índice de Preços ao Consumidor Amplo).

 

Outro reajuste bastante impactante é o chamado reajuste por sinistralidade.  Nessa modalidade, a operadora aplica a revisão do valor da mensalidade considerando que o número de procedimentos e atendimentos cobertos, foi maior do que o previsto durante o período fixado no contrato. O que acontece, é que usualmente as operadoras não fornecem, quando requisitado, planilhas de cálculos, relatórios ou qualquer outro meio idôneo que possa comprovar de forma inequívoca o aumento da sinistralidade, o que tem levado muitas empresas a questionarem judicialmente a comprovação e a real necessidade do aumento.

 

Os nossos tribunais têm fixado o entendimento de que, não obstante possam ser aplicados reajustes para manter a comutatividade do contrato, os índices adotados devem guardar correlação com a variação dos custos ou o aumento de sinistralidade, sob pena abusividade.

 

Os contratos de plano de saúde preveem ainda, a possibilidade do reajuste por faixa etária. Tem se discutido muito a legalidade do reajuste da mensalidade do plano de saúde coletivo contratado após atingida a última faixa etária – 59 anos ou mais, e se haveria violação ao Estatuto do Idoso, diante de tratamento discriminatório com base no critério etário.

 

Recentemente, a 2ª seção do STJ, em sessão virtual, afetou seis recursos especiais que serão julgados como recursos repetitivos, nos quais o colegiado decidirá sobre a validade de cláusula contratual de plano de saúde coletivo que prevê reajustes por faixa etária e o ônus da prova da base atuarial dessa correção. Em razão da afetação destes recursos, foi determinada a suspensão de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem sobre a questão delimitada e tramitem no território nacional.

 

Finalmente, além destes tipos de reajustes, a mensalidade do plano pode sofrer aumento caso a operadora seja autorizada a adotar um mecanismo chamado de “revisão técnica”. Esse mecanismo foi criado para situações em que a operadora apresenta problemas financeiros e é excepcional. Esse tipo de revisão era aplicado na tentativa de contornar o desequilíbrio econômico-financeiro, situação que ameaça a continuidade dos serviços de saúde aos beneficiários desse plano, sendo, nessa situação, há uma negociação entre a operadora e a ANS, que poderá definir e aprovar um reajuste apenas se ficar comprovado alguma ameaça à continuidade de prestação dos serviços de saúde aos usuários. É importante considerar que nem sempre a revisão técnica resulta em aumento de mensalidade, mas atualmente os reajustes por revisão técnica estão suspensos pela ANS e, as operadoras que tiveram esse tipo de reajuste estão discutindo judicialmente a legalidade da medida.

 

Como se vê, a questão dos reajustes dos planos de saúde é bastante complexa, e convém que as empresas estejam alertadas para eventuais práticas abusivas pelas operadoras, especialmente sobre a devida informação acerca da sinistralidade ocorrida. Se não for obtido o devido esclarecimento sobre o reajuste aplicado, é possível questioná-lo perante o Poder Judiciário.

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(*) O autor é advogado da Oliveira Favret Advogados.

 

 

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